Le cholestéatome, une cause de surdité

Normalement, la partie située en arrière du tympan, l’oreille moyenne est dépourvue de peau. Mais en cas de cholestéatome, apparaît une petite poche remplie de squames de peau et prenant l'aspect d'un kyste, et cela pose problème.

Assez rarement, le cholestéatome est présent dès la naissance (cholestéatome congénital). Plus souvent, il se forme secondairement, souvent à la suite d'otites à répétition, cause la plus fréquente, ou parfois encore à la suite d'une perforation ou d'une chirurgie du tympan.

Mal placée, cette inclusion de peau pose rapidement problème. Non seulement elle peut se surinfecter (donnant des otites à répétition qui peuvent être responsables d'écoulement par l'oreille et des douleurs), mais elle peut aussi, lorsqu'elle grossit, provoquer bien d'autres troubles : une baisse de l'audition pouvant aller jusqu'à la surdité si le cholestéatome s'étend jusqu'à l'oreille interne et la détruit.  Elle peut encore déclencher des vertiges et plus rarement, une paralysie faciale. Pire, si l'infection gagne les structures proches de l'oreille moyenne, une mastoïdite - c'est-à-dire une inflammation de la partie saillante de l'os temporal - peut survenir, ou même une méningite, voire un abcès cérébral. Ces complications sont à prendre très au sérieux.

Les personnes ayant des antécédents d'otites répétées sont à risque, et doivent faire surveiller leurs tympans afin de détecter tôt un cholestéatome. L'examen à l'otoscope peut sembler normal ou parfois repérer un écoulement. L'audiogramme peut attester d'une baisse de l'audition. Un scanner et au moindre doute une IRM confirment néanmoins la présence du cholestéatome. Mais pour ceux qui ont un cholestéatome congénital ou un cholestéatome débutant sans lien avec des otites répétées, le risque existe de passer à côté pendant des années.

Il n'existe pas de médicament capable de faire régresser un cholestéatome et un cholestéatome a tendance à grossir avec le temps. C'est pourquoi le seul traitement est l'intervention chirurgicale sous anesthésie générale, avec souvent deux jours d'hospitalisation à la clé, voire davantage en cas d'infection des structures proches. L'objectif est bien sûr d'extraire le cholestéatome, si possible sans toucher à l'audition, à l'équilibre et au nerf facial. L'ORL doit reconstruire le tympan, et aussi parfois l'un des osselets abimés, en le remplaçant par une prothèse. Plus le cholestéatome est gros, plus il s'accompagne d'une infection et/ou qu'il touche les structures voisines et plus l'intervention devient délicate. Il n'est d'ailleurs pas toujours possible d'enlever le cholestéatome dans sa globalité. Dans ce cas, une nouvelle intervention devra être programmée un an plus tard. En cas de cholestéatome touchant les deux oreilles, une oreille est d'abord opérée, puis l'autre, jamais les deux à la fois.

Outre les soins locaux et les antibiotiques, l'oreille opérée doit être protégée pendant la douche (l'eau ne doit pas pénétrer dans l'oreille). Les efforts importants et les voyages sont interdits pendant plusieurs semaines et même deux mois en ce qui concerne l'avion. L'arrêt de travail peut être de plusieurs semaines.

L'audition est surveillée, mais comme un cholestéatome peut récidiver (environ 30 % d'entre eux récidivent), scanner et IRM sont refaits à intervalles réguliers (tous les 18 mois pour l'IRM). La surveillance doit durer plusieurs années : on parle de guérison seulement si le cholestéatome n'a pas récidivé dans les cinq ans.

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Sources :
- OPA Pratique : «Cholestéatome et IRM : état de l'art en 2021», R. Baudouin et al., www.opa-pratique.com/journal/article/007087-cholesteatome-irm-etat-lart-en-2021.
- Fondation Rothschild : «ablation du cholestéatome», www.fo-rothschild.fr/patient/actes-medicaux/ablation-du-cholesteatome.